Заведующему	
 	Муниципального бюджетного дошкольного образования      «Детский сад № 55»	
 	Аксеновой Татьяне Владимировне	
 	(наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, органа местного самоуправления или подведомственной организации (далее - уполномоченный орган), которыми предоставляется услуга "Выплата компенсации части родительской платы за присмотр и уход за детьми в государственных или муниципальных образовательных организациях, находящихся на территории соответствующего субъекта Российской Федерации" (далее - государственная (муниципальная) услуга) в соответствии с законодательством субъекта Российской Федерации и (или) нормативными правовыми актами органов местного самоуправления)	

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ И (ИЛИ) МУНИЦИПАЛЬНОЙ УСЛУГИ "ВЫПЛАТА КОМПЕНСАЦИИ ЧАСТИ РОДИТЕЛЬСКОЙ ПЛАТЫ ЗА ПРИСМОТР И УХОД ЗА ДЕТЬМИ В ГОСУДАРСТВЕННЫХ И МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ, НАХОДЯЩИХСЯ НА ТЕРРИТОРИИ

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ, ГОРОДА НИЖНЕГО НОВГОРОДА		
(указывается субъект Российской Федерации и муниципальное образование)	 	

Прошу назначить компенсацию части платы, взимаемой с родителей (законных представителей) за присмотр и уход за ребенком, осваивающим образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:

Муниципальное бюджетное дошкольное образовательное учреждение «Детский сад № 55»	
(наименование образовательной организации)	
	
Сведения о родителе (законном представителе) ребенка, обратившемся в уполномоченный орган за предоставлением государственной (муниципальной) услуги (далее - заявитель):

Фамилия, имя, отчество
(при наличии):	 	
		
Дата рождения:	 	
 	(день, месяц, год)	
Пол:	 	
 	(мужской, женский)	
Страховой номер индивидуального лицевого счета:	 	
Гражданство:	 	
Данные документа, удостоверяющего личность:	
Наименование документа, серия, номер:	 	
Дата выдачи:	 	
Кем выдан, код подразделения:	 	
		
Номер телефона
(при наличии):	 	
Адрес электронной почты
(при наличии):	 	
Адрес фактического проживания:	 	
		
Статус заявителя:	 	
 	(родитель (усыновитель), опекун)	
		
Сведения о ребенке, осваивающем образовательную программу дошкольного образования в организации, осуществляющей образовательную деятельность:	
Фамилия, имя, отчество
(при наличии):	 	
		
Дата рождения:	 	
 	(день, месяц, год)	
Пол:	 	
 	(мужской, женский)	
Страховой номер индивидуального лицевого счета:	 	
Гражданство:	 	
Данные документа, удостоверяющего личность ребенка:	
Реквизиты записи акта о рождении или свидетельства о рождении:	 	

Сведения о других детях в семье для определения размера компенсации в соответствии с частью 5 статьи 65 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

(фамилия, имя, отчество (при наличии); дата рождения; 	
	
пол; страховой номер индивидуального лицевого счета; 	
	
гражданство: данные документа, удостоверяющего личность)	

	

	

	

	

	

	
 	
Сведения об обучении других детей в семье в возрасте от 18 лет по очной форме обучения (в случае если такие дети имеются в семье):	

	
(наименование образовательной организации)	
	
(реквизиты справки с места учебы совершеннолетних детей, подтверждающей обучение по очной форме в образовательной организации любого типа не зависимо от ее организационно-правовой формы (за исключением образовательной организации дополнительного образования) (указывается при отсутствии у такой образовательной организации технической возможности предоставления указанных сведений в рамках межведомственного информационного взаимодействия)	

Компенсацию прошу перечислять 	
на расчетный счет:	 	

 		

 	(номер счета; банк получателя; БИК; корр. счет; ИНН; КПП)	

К заявлению прилагаются:	

	
(перечень документов, предоставляемых заявителем при подаче заявления в уполномоченный орган)	

Своевременность и достоверность представления сведений при изменении оснований для предоставления компенсации гарантирую.	

	 	 	
(подпись заявителя)	 	(расшифровка подписи)	

Дата заполнения: "__" ___________ 20__ г.